1.3. Вплив на електролітний обмін та об'єм циркулюючої крові

В фундаментальних експериментальних дослідженнях на щурах Есипенко Б.Е. (1981) показав, що щоденне напоювання їх водою Нафтуся в дозі 10 мл/кг, яка відповідає застосовуваній в практиці бальнеотерапії, призводить впродовж перших 6 діб до зменшення об'єму крові на 13,8% (за рахунок циркулюючої плазми - на 7,5% і еритроцитарної маси - на 6,3%). Впродовж наступних 6 діб дефіцит об'єму складає вже лише 4,4%, на 13-18-у добу об'єм крові перевищує початковий на 6,1%, а на 19-21-у - аж на 27%, майже виключно за рахунок плазми. Це супроводжується зниженням в'язкості крові в другій половині курсу на 9% при відсутності її зміни - в першій.

В експериментах на собаках (Флюнт І.С., 1991; Чебаненко 0.І. та ін., 1997) за аналогічних умов впродовж перших 12 днів об'єм циркулюючої плазми збільшувався на 14,9%, впродовж другої половини курсу - на 19,2%, в той час як в контрольних дослідах (водопровідна вода) збільшення не було вірогідним. Такі зміни були зумовлені не стільки збільшенням загального об'єму води в організмі, яке склало лише 4,1% і 11,4% в І та ІІ половині курсу відповідно, скільки суттєвим перерозподілом води між секторами. Так, об'єм позаклітинної води зростав відповідно на 28,3% і 28,8%, тоді як внутрішньоклітинної - зменшувався на 10,9% і 0,6%. Пояснення механізму такого перерозподілу слід шукати в даних про активацію Нафтусею трансмембранного переносу води і іонів Na+ в інкубованих зрізах гепатоцитів та підвищення АТФ-азної активності в печінці і скелетних м'язах щурів, напоюваних нею (Есипенко Б.Е, 1981).

В клінічних спостереженнях результати не настільки однозначні. Лише у 14 хворих із 22 об'єм циркулюючої плазми в кінці курсу зріс на 15%, тоді як у решти закономірних змін не виявлено (Балановський В.П., 1993; Чебаненко 0.І. та ін., 1997).

Позаяк обмін води тісно пов'язаний з обміном електролітів, передовсім іонів Na+, K+ та Cl^- , логічно розглянути їх зміни за умов вживання Нафтусі. Існує обширна література про одноразовий та курсовий ефекти Нафтусі.

За даними Яременко М.С. и Лахина П.В. (1984), холодна (10^оС) вода лише в незначній мірі активує у щурів натрійурез у 2-годинній порції сечі, а підігріта до 25-40^оС - чинить відчутну натрійуретичну дію; дальше підвищення температури підігріву Нафтусі до 60-80^оС протягом 1 години приводить до ослаблення натрійуретичного ефекту, що автори пов'язують із зміною властивостей її органічних речовин.

В іншій роботі (Івасівка С.В., 1997) показано, що натрійуретична дія нативної Нафтусі (св. 18-КД) відтворюється її ліофілізованим залишком, отриманим з підкисленої, але не нейтральної води, що свідчить про роль саме аміносполук. В клінічних спостереженнях В.П. Балановського (1993) встановлено, що у хворих з діуретичною реакцією на прийом 200 мл Нафтусі, доля котрих складала 2/3, збільшення швидкості сечовиділення протягом 2 годин на 103% поєднувалося із зростанням кальційурезу на 114%, екскреції хлориду - на 115%, фосфатів - на 107%, магнію - на 85%, при цьому вміст в плазмі досліджуваних електролітів закономірно не змінювався, за винятком вірогідного зниження на 5% концентрації хлориду. У решти 1/3 хворих, у котрих діурез зменшувався на 26%, констатовано зниження екскреції кальцію на 40%, магнію - на 32%, фосфатів і хлориду - на 20% без закономірної зміни їх концентрації в плазмі.

При аналізі індивідуальних змін виявлена та ж закономірність, що й для діурезу, а саме - реагування за "законом початкового рівня". Так, екскреція хлориду зростала, як правило, при початковому рівні, нижчому від 6 мМ/год, фосфатів - 1,3 мМ/год, кальцію - 0,15 мМ/год, магнію - 0,05 мМ/год. І навпаки, показники екскреції, вищі від вказаних, після прийому Нафтусі, як правило, зменшувалися. Сказане цілком стосується і змін плазменної концентрації електролітів: зниження її спостерігалося у випадках початкового перевищення кальцію - 2,3 мМ/л, магнію - 0,8 мМ/л, фосфатів - 1,2 мМ/л, хлориду - 100 мМ/л. Разом з тим, рН сечі зростав при початкових значеннях його в діапазоні 4,8-6,7.

0писані ефекти одноразового прийому Нафтусі на видільну функцію нирок являють більше академічний інтерес, оскільки практиків цікавлять результати саме курсового прийому. Тому не дивно, що література по даному напрямку досліджень значно багатша. Литвиненко А.Г. і Гаске 0.Д. (1975) при 2%-них курсових навантаженнях собак водою Нафтуся 11 виявили зростання водного діурезу на 10-32% за рахунок клубочкової фільтрації; добовий діурез зростав на 34%, збільшувалась екскреція хлориду і небілкового азоту. Води св. 21-Н і 8-Н0 чинили аналогічний ефект, а св. 1-Н0 - ще вираженіший. 1%-не 32-денне навантаження собак водою Нафтуся дж. 110 східницького родовища збільшувало добовий діурез на 36%, в той час як в контрольних дослідах з водопровідною водою він дещо зменшувався. Екскреція натрію і калію у дослідних собак не змінювалася (Алексеенко Н.А., 1975). За даними Прибыльской Т.Т. (1975), 2%-не 14-денне навантаження собак Нафтусею шкловського родовища збільшувало 3,5-годинний діурез на 243311% порівняно з водопровідною водою. В іншій роботі показано, що 3-тижневе напоювання собак водою св. 16-Н0, 17-Н0, 22-Н трускавецького родовища в дозі 1% по 2 рази в день не впливало на спонтанний діурез, проте збільшувало водний діурез на 274-337%. При цьому фільтрація зростала на 46-90%, а реабсорбція знижувалась, екскреція хлориду зростала в меншій мірі, ніж діурез, тобто його концентрація в сечі знижувалася на 42-64% (Капская Е.И., 1980). Вода Кала-Алти (Азербайджан), близька до Нафтусі, збільшувала швидкість сечовиділення у собак на 5- й день курсу на 150-161%, на 15-й - на 160-306%, на 26-й - на 122- 234%, в той час як прийом прісної води давав приріст лише 41%, 160% та 100% відповідно. Концентрація хлоридів сечі в перший період навантажень підвищувалась, а в другий - падала нижче фонової, концентрація кальцію - суттєво не змінювалася, хлоремія - теж (Баладжаева С.С. и др., 1975).

В дослідах на щурах показано, що при 1%-ному курсовому навантаженні водами типу Нафтуся рай-єленівського, збручанського, жабинецького, маківського, сатанівського та гусятинського родовищ прогресуюче зростає добовий діурез, екскреція хлориду та азотистих шлаків (Алексеенко Н.А., 1975; Науменко Н.В., 1988; Лопань Е.В.,1988). Близька до Нафтусі вода Мізунь не впливала на добовий діурез щурів внаслідок одночасного збільшення клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції води (Лопань Е.В.,1988).

Вживання щурами води Гута, ідентифікованої як аналог Нафтусі, викликало приріст добового діурезу наприкінці 1-го тижня курсу на 15%, 2-го - на 48%, 3-го - на 45%, в основному за рахунок клубочкової фільтрації. При цьому концентрація в сечі калію залишалась незмінною, натрію - різко зменшувалася вже наприкінці 1-го тижня до 62%, залишаючись на цьому рівні і надалі (63% та 60%), а кальцію, магнію та Н+ - прогресивно підвищувалася. Із врахуванням зростання добового діурезу констатовано, що мало місце зростання екскреції перелічених іонів, за винятком натрію, екскреція котрого наприкінці 1-го тижня зменшувалася на 32%, а надалі не відрізнялась від контролю. Na/K-коефіцієнт при цьому знижувався з 1,08 до 0,57-0,75, а Ca/Mg - з 1,2 до 0,45-0,02. Вміст уратів в сироватці протягом перших двох тижнів підвищувався на 18 і 36%, в сечі - на 34 і 38%, ще через тиждень урикемія нормалізувалася, а урикурія зростала надалі - на 40%. Добова екскреція уратів при цьому зростала на 60-100% від початкового рівня (Івасівка С.В. та ін., 1990). В іншому дослідженні нашої лабораторії при 1,5%-них 3-тижневих навантаженнях водою св. 21-Н було підтверджено зростання добового діурезу до 10,2 мл проти 4,5 мл в контролі, зниження Na/K-коефіцієнту до 0,23 проти 1,29 за рахунок збільшення екскреції калію до 1,51 проти 0,62 мМ/добу і зниження - натрію до 0,34 проти 0,68 мМ/добу (Левкут Л.Г., 1994; Попович та ін., 1995).

Детальніше вплив курсових навантажень водою Нафтуся на видільну функцію нирок вивчався в експериментах Есипенко Б.Е. (1978, 1981), Флюнта И.С. и др. (1974,1978, 1991), Лахина П.В. и др. (1990), клінічних спостереженнях Есипенко Б.Е. (1981), Балановського В.П. (1993), Шимонко И.Т. (1987), Флюнта І.С. (1999).

В дослідах на щурах показано, що після першого 1%-ного навантаження Нафтусею св. 21-Н добовий діурез зростає на 180%, проте вже на 3-й день курсу його рівень опускається до початкового, а на 5-й - навіть нижче від нього, після чого починається другий підйом, в результаті чого на 21-й день курсу добовий діурез досягає рівня 240% від початкового, а потім знову швидко зменшується (Есипенко Б.Е., 1981). В середньому за курс добовий діурез зростає на 57%. Екскреція нирками натрію протягом перших 8 днів курсу зменшувалася, досягаючи біля 50% від початкової, після чого починала зростати, досягнувши на 13-й день вихідного рівня, а під кінець 3-го тижня перевищуючи його в 1,5 раза. В середньому впродовж перших 12 діб екскреція натрію знижувалася на 30%, а наступні 12 - зростала на 25% відносно початкової. Екскреція калію, навпаки, наростала протягом всього курсу поїння: за першу половину - на 73%, за другу - на 110%, в результаті чого Na/K-коефіцієнт знижувався в першій половині курсу на 60%, в другій - на 41% (Есипенко Б.Е., 1978).

В дослідах на собаках 1%-не навантаження водою св. 21-Н збільшувало добовий діурез протягом перших 6 діб в середньому на 26%, других - на 44%, третіх - на 82%, четвертих - на 54%, в цілому за курс - на 52%, в той час як напоювання аналогічним об'ємом водопровідної води на 13% зменшувало його (Лахин П.В. и др., 1990; Флюнт И.С., 1991). За іншими даними, водопровідна вода протягом першої половини курсу збільшувала добовий діурез на 5%, другої - на 13% проти 52% і 61% в дослідах з водою Нафтуся (Есипенко Б.Е., 1981). В більш ранньому дослідженні Б.Е. Есипенко (1978) приріст добового діурезу в середньому за курс склав 31%. Поряд із збільшенням базального діурезу прискорювався і водний діурез протягом 2 годин після навантаження Нафтусею. Так, в перший день курсу водний діурез складав 174 мл, на другий - 214 мл, на третій - 252 мл, на п'ятий - 275 мл. Надалі інтенсивність водного діурезу зменшувалася до початкового рівня на 11-й день курсу, після чого - знову наростала.

В середньому за першу половину курсу 2-годинне сечовиділення після введення Нафтусі переважало таке після введення водопровідної води на 136%, за другу - на 112% (Есипенко Б.Е., 1981). В іншому досліді приріст водного діурезу протягом першої половини курсу у собак, напоюваних Нафтусею, складав 46%, другої - 42%, тоді як у собак, напоюваних водопровідною водою - лише 7% і 10% відповідно (Лахин П.В. и др., 1990; Флюнт И С., 1991). Добова екскреція натрію зростала в середньому за курс на 63%, калію - на 64% і 130%, кальцію - на 26% і 17% відповідно за першу і другу половину курсу (Есипенко Б.Е., 1978). За іншими даними, за першу половину курсу екскреція натрію зростала на 41%, калію - на 45%, кальцію - на 26%, магнію - на 330%, в другій половині курсу екскреція Na, K і Mg зростала ще в більшій мірі - відповідно на 82%, 130% і 617%, а кальцію і фосфатів - в меншій мірі - на 17% і 9% (Есипенко Б.Е., 1978). В експерименті И.С. Флюнта (1991) добова екскреція натрію зростала в середньому за курс 1%-них навантажень Нафтусею на 50%, тоді як при аналогічних навантаженнях водопровідною водою - знижувалася на 17%; екскреція калію зростала в обох групах, але в більшій мірі в дослідній - на 77% проти 54% в контрольній.

При дослідженні механізмів стимулюючого вливу курсового навантаження водою Нафтуся на виділення сечі та електролітів Б.Е. Есипенко (1981) до основних його ланок відніс значне підвищення плазмоплину, клубочкової фільтрації і зниження канальцевої реабсорбції. Збільшення ниркового плазмоплину, в свою чергу, зумовлене зростанням об'єму циркулюючої плазми як частини позаклітинного водного простору організму, котрий суттєво розширюється за рахунок як збільшення загального вмісту води в організмі (в меншій мірі), так і, головним чином, внаслідок перерозподілу води між внутрішньоклітинним і позаклітинним просторами на користь останнього. Разом з тим інтенсифікується перехід електролітів, в першу чергу натрію, із тканин в кров, що зумовлює збільшення їх фільтраційного заряду, а це, поряд із зменшенням канальцевої реабсорбції, веде до збільшення їх екскреції з сечею.

Аналіз кореляційних зв'язків між діуретичною і парціальними функціями нирок собак в процесі водних навантажень привів И.С. Флюнта (1991) до висновку, що зростання базального діурезу зумовлене, головним чином, зниженням канальцевої реабсорбції води (коефіцієнт кореляції -0,81), в той час як зростання ниркового плазмоплину і клубочкової фільтрації відіграє меншу роль (r=0,30 і 0,29 відповідно). Сказане стосується і водного діурезу.

Суттєві зміни екскреції електролітів відбиваються на концентрації їх в плазмі. Так, в результаті 1%-них курсових навантажень собак рівень натрійемії зростав на 20,6%, 2%-них - на 22,2%, 3%-них - на 22,8%. Рівень калійемії при цьому майже не змінювався (відповідно 1,3%, - 1,4% і 0%) (Чебаненко 0.І. та ін., 1997).

Разом з тим, у людей, хворих на уролітіаз, при наявності значних приростів виділення натрію (на 21-35%), хлориду (на 21-45%) і калію (на 13-19%) констатовано лише тенденцію до підвищення їх вмісту в плазмі на 4,9-6,2% (натрій) і 2,6-10,7% (калій) в межах норми (Флюнт І.С.

та ін., 1999).

За даними Алексеева А.И. и др. (1994), під кінець курсового лікування має місце вірогідне підвищення концентрації калію в сироватці на 0,42±0,09 мМ/л та екскреції його з сечею на 11±2 мМ/добу за відсутності закономірних змін обміну решти електролітів.

Комиссаров В.А. и др. (1988) вказують, що хворих на ІХС із супутніми хронічними холециститом чи гепатитом, котрі вживали воду "Нафтуся-Шкло" (3,3 мл/кг за 30 хв до їжі) в комплексі із сірководневими ваннами, грязевими аплікаціями на область печінки, дозованою ходьбою і дієтою, рівень натрію в сироватці знизився від 142,4±1,1 мМ/л до 138,3±0,5 мМ/л за відсутності вірогідних змін рівня калію (4,09±0,14 мМ/л і 3,86±0,11 мМ/л). Автори відзначають також зменшення рівня загального холестерину і Р-ліпопротеїдів, тенденцію до підвищення серцевого викиду і зниження - питомого судинного опору за відсутності змін хвилинного об'єму крові, поліпшення перфузійної здатності артерій печінки, не приводячи, проте, жодної цифри.

Дослідження залежності діуретичного ефекту води Нафтуся від її дози виявили "феномен ножиць" (Есипенко Б.Е., 1981; Лахин П.В. и др., 1990). Суть його полягає в тім, що із збільшенням дози навантаження від 1% до 2% і 3% ефект Нафтусі зменшується, а водопровідної води - зростає, що графічно нагадує ножиці. Так, добовий діурез у собак в результаті 1%-них навантажень Нафтусею в середньому за курс зростав на 52%, 2%-них - на 40%, 3%-них - лише на 27%, в той час як 1%-ні навантаження водопровідною водою зменшували його на 13%, 2%-ні - збільшували на 55%, 3%-ні - на 172%. Звідси можна вирахувати, що відношення ефектів лікувальної і водопровідної води для дози 1% складає 1,75, 2% - 0,91 і 3% - 0,47. Розрахунки, проведені Есипенко Б.Е. (1981) для показників водного діурезу, дали наступні цифри: 2,27; 1,04 і 0,63, що в принципі підтвердилося в дослідах Лахина П.В. и др. (1990): 1,33; 1,23 і 0,69. Аналогічна закономірність відмічена і для інших показників роботи нирок, що дало підставу Есипенко Б.Е. (1981) зробити загальний висновок про високу діуретичну ефективність Нафтусі в дозі 1%, відсутність її специфічної дії в дозі 2% і гальмівний вплив на водовидільну фукцію нирок в дозі 3%.

Це положення було використане Есипенко Б.Е. (1981) для пояснення вкрай неоднозначних даних клінічних спостережень за змінами сечовиділення у урологічних хворих на курорті Трускавець. Такі факти відомі давно. Ще в монографії Глухенького Т.Т. и др. (1958) відмічалось, що у 20% урологічних хворих сечогінна дія Нафтусі виражена слабо або зовсім відсутня. За повідомленням Байкалова Л.К. (1966), після прийому Нафтусі різке підвищення діурезу спостерігається лише у 20%, помірне - у 50%, а у 30% хворих діуретичний ефект не має місця. Серед хворих на хронічний пієлонефрит помірне підвищення інтенсивності діурезу констатоване у 29%, понад 50% - у 34%, майже вдвічі - у 20%, а у 16% діурез знижувався (Есипенко Б.Е., 1981). Частість випадків зростання добового діурезу в різних групах хворих на уролітіаз і хронічний пієлонефрит складала 46%, 74%, 76% (Флюнт И.С. и др., 1974) 67%, 71%, 54% (Есипенко Б.Е., 1981), 47%, 61%, 45% (Габор Н.И. и др., 1984), 60%, 80%, 58% (Марковецкий Б.И., Габор Н.И., 1984). У решти хворих діурез суттєво не змінювався або навіть зменшувався.

Розвиваючи свою концепцію про залежність діуретичного ефекту Нафтусі від її дози, котра базується на даних експериментів, Есипенко Б.Е. (1981) показав, що у хворих на хронічний пієлонефрит, котрі одержували добову дозу 0,6 - 0,8%, добовий діурез в кінці лікування зростав з 1417 мл на 13%, доза 0,9 - 1,0% дала приріст з 1568 мл на 20%, доза 1,1 - 1,4% - з 1539 мл на 4%; в іншому місці монографії сказано, що доза 0,6-0,7% збільшує діурез на 7%, 0,8-1,0% - на 19%. У хворих на уролітіаз доза 0,7-0,8% спричинила зростання діурезу з 1532 мл на 11%; 0,9-1,2% - з 1603 мл на 16%; 1,3-1,6% - з 1680 мл на 1%. Ми спеціально закцентували увагу на початкові показники добового діурезу, щоби показати їх близькість.

0тже, на думку Есипенка Б.Е. (1981), для обох нозологічних форм існують три діапазони доз: неефективний, оптимальний і несприятливий (передозування). Для хронічного пієлонефриту оптимальною слід вважати дозу 0,8-1,0%, для уролітіазу - 0,9-1,2%, що майже співпадає з даними експерименту про найбільшу діуретичну ефективність 1%-них навантажень Нафтусею.

Проте наступні дослідники намагалися довести, що оптимальними є інші дози, досить відмінні (в 1,5-3 рази). Так, для лікування пієлонефриту в якості оптимальних рекомендують дози Нафтусі 0,8-1,2% (Марковецкий Б.И., Габор Н.И., 1984), 1,0-1,2% (Шимонко И.Т., Скоробогатов М.А., 1990), 1,2-1,5% (Хохлов С.Б. и др., 1988) і 1,5-1,7% (Хохлов С.Б., Боржиевский Ц.К., 1990). Для лікування уролітіазу оптимальними дозами вважають: 1,4-1,5% (Габор Н.И. и др., 1984), 1,5% (Шимонко И.Т., Скоробогатов М.А., 1990), 2,0% (Скоробогатов М.А.и др., 1988).

Викладене породжує сумніви щодо існування залежності діуретичного і/або лікувального ефекту від дози Нафтусі в діапазоні 0,7-2,0%. 0дним із додаткових аргументів на користь цих сумнівів може бути порівняння розмаху частості діуретичного ефекту у урологічних хворих (4571%, автори вже приводились) і ефективності лікування на курорті Трускавець: 79-97% (Дудченко М.А., 1960; Смиян И.С., 1967, Есипенко Б.Е., 1981; Шимонко И.Т., 1987; Алексеев А.И. и др., 1994, 1995).

Ще вагомішим аргументом в цьому плані є результати клінічних спостережень В.П. Балановського (1993). Автором показано, що спрямованість і величина змін добового діурезу у хворих на уролітіаз визначаються його початковим рівнем. Так, закономірний приріст добового діурезу спостерігався, як правило, у хворих з його початковим рівнем нижчим ніж 1,44 л; у осіб з діурезом в межах 1,5-2,3 л/добу зміни були незакономірні, а у випадках початкового сечовиділення в межах 2,4-2,8 л/добу в кінці курсу пиття констатували його закономірне зменшення. В середньому у 60% хворих добовий діурез зростав з 1376 мл на 526 мл (або 38%), а у 40% зменшувався з 2038 мл на 518 мл (або 25%). Така ж закономірність виявлена стосовно концентрації в сечі і екскреції з нею електролітів: натрію, калію, кальцію, магнію, хлориду, фосфатів, що в свій час дало підстави Балановському В.П., Поповичу І.Л. та Ружило С.В. (1993) сформулювати концепцію про амбівалентно-еквілібраторний характер дії лікувальної води Нафтуся. Суть концепції полягає в тому, що дія води Нафтуся на параметри водно-сольового обміну різноспрямована (амбівалентна), при цьому напрям дії визначається вихідним рівнем параметру: при низькому рівні дія стимулююча, а при високому - гальмуюча, тобто характер дії є нормалізуючим, вирівнюючим (еквілібраторним). Концепція знайшла підтвердження в наступних дослідженнях (Ніщета І.В. та ін., 1995,1999).

Для кращого розуміння механізму впливу води Нафтуся на обмін електролітів слід розглянути її дію на транспортну функцію тонкого кишківника.

В експериментах на собаках з петлею проксимальної частини порожнистої кишки, ізольованою від решти кишківника м'язево-слизовою перемичкою із збреженням нервово- судинного зв'язку, Лахин П.В. и др. (1990) виявили наступне. Якщо при першому 10-хвилинному зрошенні петлі кишки Нафтусею інтенсивність транспорту води через її стінку суттєво не змінювалась, як і в досліді із зрошенням водопровідною водою, то при повторному, через 20 хв, інсорбція зменшувалася на 16%, ексорбція - на 18% без зміни нет-транспорту; при третьому зрошенні через 20 хв гальмування обох процесів поглиблювалося - відповідно до 29% і 30%. При введенні Нафтусі в шлунок в дозі 1% вже протягом перших 10 хв інсорбція зменшувалася на 15%, через 30-40 хв - на 18%, через 60-70 хв - на 10%. 0скільки ексорбція при цьому вірогідно не змінювалася, проявляючи тенденцію до ослаблення, нет-транспорт (абсорбція) різко гальмувався. Найглибшим гальмування було впродовж перших 10 хв - на 93%, потім воно послаблювалось, сходячи нанівець під кінець годинного проміжку часу. Водопровідна вода за даних умов була неефективною. Подвоєння дози водопровідної води не робило її ефективною, тоді як ефекти Нафтусі кількісно і якісно змінювалися: гальмівна дія на нет-транспорт послаблювалася, мало місце стимулювання ексорбції.

В експериментах на щурах із зрошенням ізольованої ділянки тонкої кишки гальмівна дія Нафтусі на абсорбцію води була підтверджена (Прокопенко 0.Н. и др., 1989): ступінь гальмування відносно всмоктування сольового аналога Нафтусі (САН) складав протягом перших 30 хв 36%, других - 46%, третіх - 51%. Слід відмітити, що сам САН активував абсорбцію відносно 0,01 М NaCl, а додані до нього жирні кислоти нівелювали цей активуючий ефект. В цьому ж дослідженні було продемонстровано, що гальмування абсорбції води супроводжується пригніченням активності Na^-АТФази епітелію кишки і накопиченням в ньому води та іонів натрію, при цьому інгібуючих властивостей набуває сироватка навантажених Нафтусею щурів. Гідне подиву узгодження динаміки ефекту в дослідах на собаках і щурах: протягом перших 10 хв після введення в шлунок щура Нафтусі в дозі 1,5% вміст в епітелії кишки натрію зростає на 10-75%, води - на 520%, активність Na^-АТФази знижується на 30-52%, а через 60 хв після навантаження вміст води і натрію відновлюється, гальмування ферменту сходить нанівець, а інгібіторна властивість сироватки реверсується в активуючу. Ще раніше Яременко М.С. і Харламова 0.Н. (1984) показали, що через 30 хв після інтрагастрального навантаження щурів Нафтусею активність Na^-АТФази падає на 60%, а через 60 хв - навпаки, зростає на 14%. Гальмівна дія Нафтусі на Na^-АТФазу відтворюється виділеними з неї жирними кислотами (Білас В.Р., 1998), а безпосередньо на абсорбцію води - підкисленим ліофілізатом Нафтусі (Івасівка С.В., 1997). Разом з тим, бітуми Нафтусі активують вказаний фермент (Вавилова Г.Л. и др., 1988). Саме присутністю в складі інгібіторів і активаторів абсорбції можна пояснити короткочасність (біля 1 год) гальмівного

ефекту Нафтусі на всмоктування води і реверсію його в активуючий.

З цих позицій можна пояснити відмінності в ефектах 1% і 2%-них навантажень собак, а також неоднозначність клінічних результатів. За даними Балановського В.П. (1993), після одноразового прийому Нафтусі у 14 хворих абсорбція води зменшувалася, а у 9 - не змінювалася. В іншому його спостереженні у 6 хворих екскреція з сечею ксилози, прийнятою розчиненою у Нафтусі, була повільнішою, ніж при розчиненні її у водопровідній воді, на 27%, тоді як у інших 7 хворих результати були протилежні.

Цікаво, що початкове короткочасне гальмування всмоктування глюкози ізольованим кишківником щура, попередньо інтрагастрально навантаженого Нафтусею, мало місце в дослідах Прибыльской Т.Т. і Гаске 0.Д. (1975), але це гальмування не було замічене авторами, тому їх увага була акцентована на наступній фазі активації абсорбції.

Така зміна фаз в процесі курсових 1%-них навантажень приводить до послідовного підвищення базального рівня абсорбції у собак: в першому періоді - на 20%, у другому - на 47%, в той час як водопровідна вода діяла в першому періоді аналогічно, а в другому - протилежним чином. 2%-ні курсові навантаження Нафтусею викликали закономірне гальмування абсорбції на 5% і 36,5%, подібно до дії водопровідної води (Лахин П.В. и др., 1990).

У 11 людей в кінці курсового лікування констатоване прискорення абсорбції води на 47%, в той час як у 7 - сповільнення її на 36%. При цьому відмічено, що кінцева активація абсорбції наступала у тих осіб, у котрих одноразовий прийом Нафтусі її гальмував, а сповільнення - у тих, котрі не реагували на нього (Балановський В.П., 1992).

0писані зміни транспорту води в кишківнику відіграють певну роль у діуретичному ефекті Нафтусі (Чебаненко 0.І. та ін., 1997).

Аналогічний гальмівний ефект на всмоктування води був виявлений і для слизової ізольованого жовчевого міхура жаби (Яременко М.С. и др., 1975).

Як вже відмічалося, в дослідах in vitro показано, що добавлення Нафтусі до середовища інкубації зрізів печінки активує протиградієнтний трансмембранний транспорт Na+, що дало підстави Есипенко Б.Е. (1981) припустити активацію Na,K- АТФази гепатоцитів. Пізніше це було доказано (Есипенко Б.Е. и др., 1983). В поєднанні з фактом активації АТФази в скелетних м'язах (Савицкий В.И., 1975), є підстава для припущення про аналогічні зміни і в інших тканинах, зокрема в міокарді, що витікає із концепції функціональних блоків Ивашкина В.Т. и др. (1990).

1.4. Вплив на ліпідний обмін Вважається, що головна причина виникнення атеросклерозу - однієї з актуальних проблем медицини - полягає в підвищенні у вмісту плазмі крові холестерину (Бондарь 0.П., 1984; Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995; Соболева Г.Н. и др., 1997; Сусеков А.В., Кухарчук В.В., 1997). 0станній є основним ліпідним компонентом клітинних мембран і спричиняє значний вплив на їх структуру і функцію. Так, при підвищенні в мембранах співвідношення холестерину до фосфоліпідів можуть пригнічуватися життєво важливі транспортні процеси (Papahadjopolos D., 1974). Іонотранспортні мембранозв'язані ферменти, зокрема Na,K-, Ca- та Na-АТФази, з одного боку, беруть участь у підтримці клітинного гомеостазу, а з іншого - їх функціональна активність залежить від ліпідів і може служити показником функціонального стану клітинних мембран. Раніше було показано, що за умов гіперхолестеринемії клітинні мембрани зазнають певної структурної перебудови, що відображається на мікров'язкості (текучості) та активності різних мембранних ферментів (Днепровская 0.А., 1985).

Відомо також, що порушення обміну холестерину пов'язано зі зміною ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот та їх фізико-хімічних властивостей (Carey M.C., 1996). Інтестинальна абсорбція цих кислот відбувається за допомогою активного транспортного процесу, в якому бере участь Na-АТФаза (Del Castillo J.R., Robinson J.W.L., 1985; Del Castillo J.R., Whittembury G., 1987; Proverbio F. et al., 1988) сумісно з Na^-АТФазою базолатеральних мембран ентероцитів (Carey M.C., 1996), ферментом, який забезпечує стехіометрію транспорту іонів Na+ і К+ (Fetter M.A. et al., 1996; Steel A., Hediger M.A., 1998).

0тже, дослідження впливу різних лікувальних чинників, зокрема бальнеологічних, на курорті Трускавець на атерогенність вельми актуальне, особливо з огляду на високу частку порушень ліпідного і електролітного обмінів серед його контингенту (Флюнт І.С. та ін., 2004, 2004а).

Клінічні дані про вплив бальнеотерапії на ліпідний обмін неоднозачні. У хворих з патологією органів травлення, яка супроводжувалася гіперхолестеринемією і підвищенням вмісту в сироватці пребета- і бета-ліпопротеїдів, базова бальнеотерапія спричиняла зниження обидвох показників на 21%, до верхньої межі норми (Бульба А.Я., 2000; Кит Е.И. и др., 1994). У ліквідаторів аварії на ЧАЕС початково знижені показники загального холестерину та ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності під впливом стандартного лікування не змінювалися. У хворих на цукровий діабет констатовано вірогідне зниження останнього показника на 11±4,8%, тоді як вміст в сироватці холестерину і тригліцеридів проявляв лише тенденцію до зниження, відповідно на 9% та 6% (Алексеев А.И. и др., 1994).

Методологічним недоліком згаданих досліджень є їх фрагментарність. Тому особливий інтерес викликають роботи, в яких досліджено вплив бальнеотерапії на весь спектр ліпідів. За даними Поповича І.Л. та ін. (1998), у жінок з хронічною патологією органів травлення початково підвищений вміст в сироватці тригліцеридів і пребета-ліпопротеїдів не змінювався або продовжував зростати. Водночас вміст загального холестерину, знаходячись в нижній зоні норми, проявляв тенденцію до зниження на 5%, при цьому рівень його в складі бета-ліпопротеїдів знижувався на 11-18%, а в складі альфа-ліпопротеїдів - підвищувався на 5-6%. В результаті коефіцієнт атерогенності, початково підвищений, в одній групі жінок знизився з 3,46±0,31 до 3,21±0,34, а в іншій - з 3,06±0,32 до 2,83±0,37, не досягаючи, проте, оптимального рівня (2,45±0,24).

Недавно показано (Флюнт І.С. та ін., 2002), що у ліквідаторів з урологічною патологією рівень загальних ліпідів сироватки, як і загального холестерину, знаходяться в межах норми, разом з тим, коефіцієнт атерогенності виявився вірогідно нижчим від контрольного на 27% за рахунок підвищення на 24% вмісту альфа-ліпопротеїдів та зниження на 22% бета-ліпопротеїдів. Це узгоджується з даними про підвищення у даного контингенту вмісту естрогенів та зниження - тестостерону, так що коефіцієнт естрогени/тестостерон підвищується до 0,30-0,61 при нормі 0,19 (Бажан К.В., 1998). В кінці бальнеотерапії вміст загальних ліпідів та холестерину не відрізнявся від початкового, тоді як рівень альфа-ліпопротеїдів знижувався до норми, що при відсутності суттєвого росту бета-ліпопротеїдів свідчить за поліпшення співвідношення тестостерон/естрогени.

В експерименті на щурах нативна Нафтуся не впливала ні на рівень загальних ліпідів, ні загального холестерину, ні його фракцій. Нафтуся, пропущена через мембранне сито, яке затримує її мікрофлору, спричиняє підвищення загальних ліпідів на 39%, холестерину - на 28%, але майже в рівній мірі в обидвох фракціях, так що коефіцієнт атерогенності вірогідно не зростає. В той же час Нафтуся, піддана ультрафіолетовому опроміненню, збільшує вміст ліпідів і холестерину аналогічно (на 30 % і 29%), проте - фракцію альфа-ліпопротеїдів в значно більшій мірі (+42%), ніж бета-ліпопротеїдів (+10%), так що коефіцієнт атерогенності знижується на 22% (Івасівка С.В. та ін., 1999; Ковальчук Г.Я. та ін., 1997).

В дослідженні Бейди П.А. (1997) показано, що вживання води Нафтуся в процесі навантаження щурів ¹³⁷Cs знижує вміст в сироватці, порівняно з водопровідним контролем, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності на 49%, низької щільності - на 30%, тоді як вміст таких високої щільності навіть проявляє тенденцію до росту на 5%. Загальний рівень холестерину вірогідно не змінюється (-11%).