4.1. Синхронна реєстрація термінових реакцій інтракардіальної, центральної і периферійної гемодинаміки та з'ясування їх механізмів

Дослідження проведено у формі клініко-фізіологічного експерименту, який проводився на 18 пацієнтах, що лікувалися на нашому курорті з приводу уролітіазу, без серцево-судинної патології. В базальних умовах та через 1 год. після вживання 200 мл БАВН реєстрували ехокардіограму, інтегральну реограму методом Тищенка-Естріна, реовазограму гомілок та печінки, кардіоінтервало-граму, визначали вміст в плазмі та екскрецію з сечею основних електролітів (Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl^-, Pi), активність Na,K-, Са- і Mg-АТФаз тіней еритроцитів, на 15-й хв - вміст в плазмі антидіуретичного гормону (АДГ) і глюкагону, в сироватці - інсуліну і гастрину.

Після обробки результатів ретроспективно виділено два типи термінових реакцій гемодинаміки на БАВН - кардіотонічний вазоконстрикторний і кардіодепресивний вазодилататорний, з огляду на зміни ключових параметрів: індексу скоротливості лівого шлуночка та питомого периферійного опору судин (ППОС).

Як видно на табл. 4.1, 4.2 перший тип реакції характеризується суттєвим зростанням контрактильної активності, за рахунок вкорочення часу вигнання та зменшення кінцеводіастолічного об'єму (КДО) і ППОС внаслідок, в основному, підвищення тонусу артеріол, а також, в меншій мірі, вен та артерій середнього і дрібного калібрів гомілок, а отже, слід гадати, судинної системи скелетних м'язів в цілому організмі (табл. 4.3). В печінці вазоконстрикторна реакція виражена в більшій мірі (табл. 4.4). Це поєднується із зниженням серцевого індексу (СІ) внаслідок зменшення венозного повернення до серця (КДО) при відсутності змін середньодинамічного тиску (табл. 4.2).

 

Примітки. Тут і надалі Х₁ і Х₃ - початкові показники, Х₂ і Х₄ - через 60 хв після вживання води Нафтуся; А% - ефекти води, вірогідні серед яких позначено *. Вірогідні розбіжності між початковими та кінцевими показниками кожної групи позначені #.

 

Механізм вазоконстрикції має, слід гадати, як нейрогенну, так і гормонально-гуморальну природу. Це припущення випливає з даних (табл. 4.5) про посилення адренергічних і реципрокне ослаблення холінергічних регуляторних нервових впливів, маркером яких є відповідно амплітуда моди (АМо) і варіаційний розмах (АХ) кардіоінтервалограми. Вираженішу реакцію кровоплину в печінці зумовлює, мабуть, суттєве зниження вмісту в плазмі глюкагону - відомого, поряд з VIP, вазодилататора вісцеральних судин.

З іншого боку, позитивна інотропія і вазоконстрикція можуть бути наслідком гальмування Na,K- та Са-АТФаз кардіоміоцитів та міоцитів судин (табл. 4.6), котре супроводжується підвищенням інтрацелюлярного вмісту Ca⁺⁺ через посередництво Са-помпи і Na/Ca-обмінного механізму.

Про реальність даної ситуації свідчить як гальмування Na,K- і Са-АТФаз тіней еритроцитів, так і зростання швидкості екскреції Na+ і Ca++ (табл. 4.7), опосередковане, як відомо, гальмуванням №,К-АТФази епітелію ниркових канальців.

Виявлені зміни співвідношення Na+ і К+ в плазмі та сечі можуть бути інтерпретовані як прояв зниження мінералокортикоїдної активності. З другого боку, зміни співвідношення Ca++ і Рі зумовлені, мабуть, підвищенням паратиринової активності (табл. 4.6).

Таблиця 4.3.

Зміни показників гемодинаміки в гомілках при двох типах термінової реакції на вживання БАВН

 

 

 

Другий тип реакції - кардіодепресивний вазодилататорний - характеризується негативним інотропним ефектом та зменшенням ППОС за рахунок зниження тонусу, передовсім, артеріол скелетних м'язів. Зниження скоротливості зумовлене послабленням адренергічних і посиленням холінергічних нервових регуляторних впливів на серце, а також, мабуть, активацією №,К-та Са- АТФаз кардіоміоцитів, позаяк це має місце в еритроцитах та ниркових канальцях. Вазодилятація в гомілках детермінована, головним чином, послабленням а-адренергічних впливів. В печінці збільшення кровоплину зумовлене зниженням тонусу артеріол і артерій дрібного та середнього калібрів в результаті як ослаблення а-адренергічних вазоконстрикторних впливів, так і посиленням вазодилататорного впливу глюкагону і, можливо, VIP, оскільки VIP-ергічні волокна наявні в складі вагуса, активність якого за даних умов підвищена.

Таблиця 4.5.

Зміни показників нейро-гуморальної регуляції при двох типах термінової реакції на вживання БАВН

 

Іншим підходом до вияснення механізмів впливу БАВН на гемодинаміку стало співставлення змін ППОС з такими ряду регуляторних чинників. Виявлена пряма залежність зміни ППОС від змін швидкості екскреції кальцію, діурезу, симпатотонусу і обернена - стосовно ваготонусу, активності Na,K- та Са-АТФаз і концентрації в плазмі АДГ. Зміни плазменної концентрації Са++ мало відбиваються на змінах ППОС. Разом з тим, вони суттєво впливають на тонус артеріол і вен. Така ж виражена, але протилежна залежність виявлена між змінами останнього і концентрації в плазмі АДГ, що свідчить про відсутність взаємодії останнього із вазопресорними рецепторами.

З метою виявлення факторів, які детермінують тип термінової реакції гемодинаміки на БАВН, нами співставлено, виходячи із "закону початкового рівня", початкові величини досліджуваних показників. Виявлено, що особи, котрі відреагували за кардіотонічним вазоконстрикторним типом, характеризуються, на противагу тим, котрі дали кардіодепресивну вазодилататорну реакцію, нижчим початковим рівнем ППОС на 39%, тонусу артерій середнього та дрібного калібрів гомілок - на 31%, печінки - на 59% і, відповідно, вищим КДО на 30,5%, рівнем серцевого індексу - на 54%, кровоплину в печінці - на 255 %. Це поєднується із нижчою на 73% величиною індексу напруження вегетативної регуляції за рахунок ослаблення на 41% адренергічних і посилення на 118% холінергічних нервових впливів та вищою на 92,5% і 34,9% активністю відповідно Na,K- і Са-АТФаз еритроцитів, вищою на 94,5% концентрацією в плазмі глюкагону, нижчою швидкістю екскреції кальцію (на 53%), натрію (на 39%) та діурезу (на 31%). Звертає на себе увагу незначно (на 11,5%), але вірогідно вища концентрація в плазмі неорганічних фосфатів.

 

 

 

Сумарний індекс розбіжностей між початковими параметрами, обчислений як середнє модулей логарифмів їх співвідношень, склав для 16 параметрів гемодинаміки 0,179 (або 50,9%), 10 показників регуляції - 0,164 (або 46,1%), 6 показників концентрації в плазмі електролітів - 0,026 (або 6,2%), 7 показників екскреції їх з сечею - 0,168 (або 47,3%). Після вживання БАВН розбіжності між групами стосовно гемодинаміки зменшилися до 0,073 (18,4%), регуляторних чинників - до 0,097 (25,1%), концентрацій - до 0,017 (4,0%), тоді як стосовно показників екскреції - зросли до 0,194 (56,2%).

Це узгоджується із амбівалентно-еквілібраторною концепцією впливу БАВН на організм (Балановський В.П., Попович І.Л., Ружило С.В., 1993). Суть концепції полягає в тім, що під впливом БАВН знижені показники і ті, що перебувають у нижній половині зони норми, підвищуються і навпаки, підвищені і з верхньої половини зони норми - знижуються, що веде до ущільнення показників в середній зоні норми, тобто зоні оптимуму функціонування. Дійсно, вазоконстрикторний тип реакції супроводжується підвищенням ППОС з 69% середньої норми (СН) до 114%, тоді як вазодилататорний - зниженням його із 112% до 83% СН. Тонус артеріол гомілок змінюється відповідно з 72% до 91% і з 87% до 73%, індекс напруження вегетативної регуляції - з 76% до 103% і з 103% до 90%, активність №,К-АТФази - з 170% до 96% і з 88% до 136%, рівень глюкагонемії - із 135% до 101% і з 70% до 98%.

Інтерпретація отриманих даних може бути здійснена як з позицій вегетативно-гормонально- гуморальної регуляції, так і з позицій катіонної помпи - універсального функціонального блоку багатьох систем, зокрема скоротливого міоцитів і транспортного епітеліоцитів ниркових канальців та травного тракту. У осіб з початково зниженим симпатичним тонусом, а отже, підвищеною реактивністю симпатичного відділу ВНС, що супроводжується гіперглюкагонемією, має місце знижений ППОС і підвищений СІ та КДО при нормальному СДТ. Вживання БАВН як подразника рефлекторно підвищує симпатичний і знижує вагусний тонус, що викликає позитивний інотропний ефект та констрикцію судин, насамперед артеріол та вен соматичного і вісцерального басейнів, і ця дія опосередкована нейрогенною активацією Р-адренорецепторів міокарда та а-адренорецепторів гладеньких м'язів судин. Оскільки нейрогенний норадреналін, як відомо, зменшує ємність судин скелетних м'язів і внутрішніх органів, одночасно збільшуючи ємність судин легень, цілком ймовірним видається депонування значного об'єму крові в легенях. Наслідком цього є зменшення венозного повернення до серця (КДО), а отже - і серцевого викиду. Додатковими чинниками вазоконстрикції є рефлекторне, через а-адренорецептори симпатичних нервів, зниження вмісту в плазмі глюкагону, а також підвищення вмісту іонів кальцію, зумовлене підвищенням вивільнення паратирину, яке опосередковане теж адренергічним механізмом. Є підстави, з огляду на значний натрійурез, розглядати роль атріального натрійуретичного фактора. Не слід нехтувати і таким механізмом зменшення об'єму крові як перехід плазми в інтерстицій внаслідок відповідних змін фільтраційно-абсорбційних відношень в капілярному руслі, зокрема підвищення проникності судинної стінки, як це показано стосовно нафтенових кислот (Омаров И.А., Мусаев А.В., 1990), присутніх також в складі БАВН.

Тим часом, у осіб з початково підвищеним симпатичним і зниженим вагусним тонусом, що супроводжується гіпоглюкагонемією, має місце поєднання підвищеного ППОС, СДТ на верхній межі норми і нормального КДО та СІ. Оскільки реактивність парасимпатичного відділу ВНС підвищена, у відповідь на вживання БАВН рефлекторно активуються холінергічні і/або симпатоінгібіторні регуляторні механізми, наслідком чого є негативним інотропний ефект та активна і/або пасивна вазодилатація, зниження ППОС і СДТ, збільшення венозного переднавантаження (КДО) і відповідно серцевого викиду. Додатковим чинником вазодилатації є вивільнення глюкагону, як панкреатичного, через активацію ваго-інсулярної системи, так і ентерального, джерелом якого, а також вазоактивного інтестинального поліпептиду (ВІП), є ендокриноцити ГЕПЕС, підлеглі дії БАВН. VIP вивільняється також із терміналей в складі вагуса.

Альтернативна інтерпретація базується на змінах активності №,К-АТФази різних тканин. Особи, реагенти за І типом, характеризуються початково підвищеною активністю цього фермента, що, мабуть, зумовлено зниженим рівнем ендогенних інгібіторів. Такий стан речей спричинює релаксацію гладеньких м'язів судин внаслідок зниження інтрацелюлярного вмісту іонів кальцію за механізмом Nа/Са-обмінника, що, в свою чергу, дає низький ППОС. В нирках посилена канальцева реабсорбція води і №С1, що зумовлює сповільнення діурезу, екскреції з сечею №С1 і підвищення його вмісту в плазмі. Опосередкована №,К-АТФазою активація трансмембранного переносу води і NaCl із інтрацелюлярного простору скелетних м'язів, печінки та інших тканин в інтерстиційний, а звідти - в судинне русло (Есипенко Б.Е., 1981, 1983) дає збільшення об'єму циркулюючої плазми, а отже і КДО та серцевого викиду. При вживанні БАВН сироватка крові набуває здатності впродовж 30-40 хв гальмувати Ка,К-АТФазу, що зумовлено як вивільненням ендогенних інгібіторів, так і присутніми в її складі карбоновими кислотами, що діють навіть in vitro (Івасівка С.В., 1997). Обидва чинники гальмують Ка,К-АТФазу перелічених тканин, а також епітеліоцитів кишківника. І якщо збільшення діурезу та екскреції КаСІ і інших електролітів навряд чи є суттєвим для гемодинаміки, то гальмування реабсорбції води в кишківнику на 93%, як це показано раніше (Чебаненко О.І. та ін., 1997), спричинює перехід з плазми в кишківник біля 0,6 л води за годину. Разом з ймовірним входом води і КаСІ в інтрацелюлярний простір різних тканин, а також збільшенням секреції травних залоз, зумовленим гормонами ГЕПЕС, це суттєво зменшує об'єм циркулюючої плазми, а отже і серцевий викид. З іншого боку, гальмування Ка,К- та Са-АТФаз міоцитів судин спричиняє вазоконстрикцію за вже згаданим механізмами Ка/Са-обмінника і Са- помпи. У підсумку зниження до норми активності Ка,К-АТФази спричинює нормалізацію як ППОС, так і СІ.

У осіб з початковою активністю фермента на нижній межі норми він підлеглий дії активаторів - бітумів, які теж присутні в складі БАВН, а також низки гормонів, вивільнення яких активує БАВН, зокрема інсуліну, з усіма витікаючими наслідками для тонусу гладеньких м'язів судин і водно-електролітних потоків між інтра- та екстрацелюлярним, інтерстиційним та інтравазальним просторами.